近日，关于国家发改委将放开药价管制的消息，引起了舆论围观。有消息称，国家发改委已向各省物价部门下发征求意见稿，讨论全面放开药品价格，实施医保支付价。药品作为一种特殊商品，该不该放开价格管制？如果放开，需要哪些配套措施？本期我们邀请相关领域专家说说关于“药价放开”的那些事儿。

    国家卫生计生委卫生发展研究中心 傅鸿鹏

    各国均有相应干预

    药品价格是一个宽泛的概念，从生产、流通到最终使用的过程中，存在着出厂价、批发价、零售价、支付价的不同。按照定价主体，则有政府定价、医保定价、集中采购等不同形式。按照价格测算方法，则有成本加成定价、品牌溢价、国内/国际参考定价、流通环节差率（额）控制、按疗效定价、按绩效定价等不同方法。宏观层面还有产业增长率控制、企业利润率控制、药费总额控制等方法。鉴于药品具有需求被动、信息不透明等特点，为有效促进人民健康并维护产业发展，在发挥市场作用的同时，各国政府或公共部门均不同程度对其实施干预。

    综合世界各国和地区药价形成机制，政府或公共部门价格干预重点，是报销目录内的药品和专利药。按药品价格形成流程，干预措施包括：

    1.以住院用药为基准设置药价体系。在欧、美、东南亚等绝大多数国家，医院主要提供住院服务，极少提供药品零售，医院用药和院外用药是两条流通体系。对医院实施总额预算、按病种或混合支付方式，医院用药只有采购和使用环节，不再对患者销售，使得医院和药品企业成为博弈双方。在此基础上由政府卫生或社保等公共部门主导集中采购，以招投标或谈判议价方式控制药价。并且在集中招标后，允许医疗机构进货时进一步利用自身优势获得折扣、返利或赠药，但折扣和返利要纳入统一管理。医院压缩药品开支后，可以在原预算范围内提供更多服务，提高自身绩效水平以满足政府要求。据欧盟委员会调查，欧盟国家普遍把住院用药价格作为全社会药价水平的控制基准，在此基础上设定院外系统用药的价格。

    2.对院外用药系统实施较为全面的价格干预。一类方法是直接制定药品生产和流通环节价格。主要通过价格谈判或企业申请、政府核定的形式对出厂或零售环节定价，具体方法包括成本测算、国内外参考等。同时运用批发加成率和零售加成率等方法制定流通环节利润率，固化流通环节的利润空间。另一类方法是制定保障资金对药品的支付标准。主要通过同类药品相互参考、疗效和经济性评价等方法，确定政府或保障基金对药品的支付水平，既促进了保障资金的合理使用，也间接控制了药品价格。不同国家对上述价格控制措施的应用不尽相同，对报销药品制定支付价、控制流通差率、设定出厂价或零售价上限等方法的使用都非常广泛。相当一部分国家在制定支付价的同时也制定药品最高限价，理由是最高限价旨在促进全社会资源的合理分配。

    3.控制医药行业或企业利润水平。如英国，对专利药企业依据价格管理协议开展，由政府与医药行业协会谈判，确定企业利润水平。法国则与医药行业协会和制药企业分别谈判。澳大利亚药品福利计划在审批部分费用难以控制的创新药物时，会制定全国支付总额，超出部分由药品企业承担。德国、罗马尼亚等也有类似做法。

    干预主体一般是卫生或社保部门

    主要有四环节

    四环节包括政府制定价格、集中采购形成定价、控制医疗机构加成率和医疗机构执行采购议价。非医保目录药品采取市场定价，即自由定价方法，医疗机构自主采购方式形成最终价格。

    政府制定价格。对列入国家基本医疗保险药品目录的药品以及具有垄断性生产、经营特征的药品，实行政府定价或者政府指导价。政府指导价也称最高零售价，在此之下，生产、批发环节价格，由市场交易形成。

    集中采购形成价格。医疗机构使用的药品需要通过省级集中采购获得，招投标是集中采购的主要形式，集中采购所形成的价格被简称为招标价。

    控制医药药品销售加成率。规定二级以上医院按进价加成15%销售药品，由省级物价部门核定执行。新医改后，对基层医疗卫生机构销售的基本药物取消加成。部分省市采取顺加加成方法，对高价药品下调加成率。

    医疗机构采购。部分医院在进货时和医药企业进一步谈判压低价格。但由于加成率控制，医院一般以暗扣方式获得其中的差额利润。禁止暗扣之后，多以药房托管的形式变相获得药品收益。由于处于灰色地带，这部分价格信息通常处于保密状态。

    尚未形成系统有效的药价机制

    以药补医机制直接影响药价。药品是治疗疾病的手段之一，其价格不是孤立的，必然受到医疗服务补偿机制的影响。在以药补医机制下，我国药品价格构成要素比其他国家均多了一个组成部分。

    价格形成机制存在内在冲突。集中采购环节可以起到抑制药品价格的作用，但医院加成率控制却起到推高价格的作用，两者内在冲突。医疗机构采购环节同样受以药补医机制影响，缺乏控价动力。

    未发挥医保支付的间接调控作用。目前三类保障制度对不同药品均实施等比例报销，难以区分政府保基本和患者个体需求两种类型的药品需求。

    市场不健全制约定价方法的应用。我国药品质量差异大，一方面导致社会平均成本测算困难，另一方面导致市场竞争机制失灵。结果是“最高零售价”过高或过低，所核定价格也不符合按社会平均或先进成本定价的原则，集中采购竞价中时常出现逆淘汰现象。

    对专利药缺乏有效控制机制。招标是市场机制发挥作用的方法，但专利药处于垄断地位，市场机制下的方法对这类产品没有控制能力。只能通过政府直接管制实现专利药价格或费用控制目标。

    此外，我国对国际参考、经济性评价、企业利润率控制等成熟方法未能使用。总体上尚未形成系统有效的药品价格机制，天价药品屡屡出现。

    卫生、医保、药监等应多方参与

    一般而言，实施药品价格干预的主体是广义的卫生行政部门或社会保障部门。充分发挥市场机制作用的同时，卫生、医保、药监等部门应共同参与药品市场的建设和管理，方能形成完善的药品价格形成机制。

    1.理顺医疗技术服务价格，从源头破除以药补医机制。以药补医根源在于对医疗技术服务按低于成本定价。以物价部门开展价格改革为契机，理顺医疗技术服务价格。

    但也必须看到，在压力传导过程中，最弱势的一方往往是压力****的承受者和改革成本支付者。当改革延伸到公立医院，所需资源总量几何级增长之后，必须结合技术服务价格调整和支付方式改革，同步推进才能有效控制药品价格和费用水平。物价部门应继续放开诊疗、护理、床位等项目的价格，通过制定相对合理的技术服务价格，为支付方式改革提供定量测算依据。

    2.取消医院药品加价率管制政策，推进医院住院与门诊系统分离。市场机制发挥作用的前提是信息对称和市场结构的完善。从促进信息对称上，要从严审批新药和仿制药，控制同一药品的上市批文数量，加快仿制药一致性评价进程，保持药品质量均一性和价格可比性，促进良性竞争。加强药品价格信息系统的建设，把国内外药品价格及时公布。

    从市场结构上，短期内看应设置医事和药事服务费，取消医院药品加价率管制政策。要认识到，医院从药品获得部分返利与破除以药补医机制并不冲突，核心在于：返利的规模不应成为医院补偿的主渠道；对返利的处理和使用应阳光公开，纳入预算或统一管理，而不是进入个人口袋；对医院的支付方式和绩效考核上，获得返利应有助于提高医院绩效。长期看应推进医院住院与门诊系统的分离，彻底改变医院同时是零售终端的双重身份。

    3.对垄断性药品，必须采取价格管制。用政府干预矫正垄断性产品市场失灵问题，尤其专利药的垄断地位是由行政保护形成，各国政府允许其以较高价格水平销售的同时，均直接或间接进行干预，包括制定报销参考价、制定最高售价等方法。取消医保范围内专利药最高限价后，应有类似管制措施。此外，对于价格过高或长期居高不下的药品，应允许从其他价格相对较低国家平行进口，对关系公共健康的药品应考虑强制许可。

    4.实施药品价格分类管制。参考国际经验，对非处方药、非报销药品通常在生产环节自由定价，流通环节实行差率控制。对市场竞争充分药品，设置支付指导价。除专利药外，生产企业较少的品种，也需施加一定管制。

    5.开展药品经济性评价。按经济性评价结果，为不同药品设定相对合理的支付价或最高限价。对新药或治疗结果不稳定的药品，可探索按绩效付费或药费总额控制的方法。

    6.医保支付价尚需配套措施。在以药补医机制未能破除、医院绩效和医生薪酬制度改革未能突破之前，即使实施支付价改革，仍然存在着医生诱导需求、推高药价和费用的风险。尤其随着互联网售药等政策出台，诱导门诊患者选购超出支付价的高价药品，从而获得其中部分回扣现象极有可能出现。

    争论

    药价管制对控药费基本没用

    中国社会科学院 朱恒鹏 余 晖

    许多欧洲国家都实施药品价格管制，包括冻结价格、成本定价、利润定价及国外药价参考定价等。然而这些管制效果的实证研究表明，管制药价并不能有效控制药品费用，如何诱导医生及患者合理用药是控制药品费用的关键。比如曾有研究表明，由于严格管制，法国的平均药价是整个欧洲最低的，但药品高消耗量导致其药品费用占医疗费用比例达17%，远高于英国10%的水平，也超过药品自由定价的美国12.4%的水平。

    药品费用增长可以分解为三项：1.药品价格的上涨。2.药品使用数量的增长。3.药品品种组合改变导致的药费增长。其中，所谓药品品种组合的改变，是指用高价药（往往是新药）代替低价药（往往是传统普药）。大量文献表明，导致药品费用增长的主要原因是药品使用量的增加以及药品品种的改变，而不是药价上涨。比如，1994年~2000年间，美国药品费用平均年增长率为12.9%，其中药价上涨因素仅占2.7%，其余10.2%是来自药品使用量增加和药品使用品种的改变。

    总体说来，采取较多药价管制措施的国家（如法国、西班牙及日本），其药品费用的增长率并不低于那些较少采取药价管制措施的国家(如瑞士、英国及美国)。且药价管制不但没有起到控制药品费用的目的，往往还会扭曲医药行业的资源配置和医药企业的生产经营行为。中国的药价管制实践也证实了这一研究结论。近10年来，国家发改委多达20多次覆盖数千种药品的降价行动，并没有起到控制药品费用的政策意图，却导致将疗效可靠的廉价普药挤出药品市场的负面效果，同时还催生了大量价格虚高的虚假创新药品。

    诚然，在发达国家中也只有美国允许药品自由定价。美国医疗费用很高，但主要是美国医护人员的收入很高，而美国医疗体系的药费开支并不高。在美国，便宜的仿制药使用面很广，医生们开药并不偏好“创新药”、“高价药”，因为美国的医疗机构并没有“以药养医”。